药物性鼻炎

流行病学：

病因：药物性鼻炎是继发于鼻黏膜长期应用血管收缩剂而致的反跳性鼻充血综合征。主要症状是鼻阻塞，以继发性鼻血管扩张、鳞状上皮化生、腺体分泌活动增加，纤维组织增生及血管运动性反应障碍为特征。后期可出现鼻黏膜萎缩等并发症。

    鼻血管收缩剂有3类：①环胺类，如麻黄碱和伪麻黄碱等；②链胺类，如包括氟拉明、托明；③咪唑类，如赛洛唑啉、羟甲唑啉、四氢萘唑啉和萘甲唑啉(滴鼻净)。前两类药物是拟交感类，可迅速产生缩血管作用。咪唑类是半拟交感类，缩血管作用比拟交感类强烈而持久。这3类药物都可使上皮下毛细血管、动脉和静脉收缩。如果血管持续强烈收缩，可导致逆转反应——继发性血管扩张，而且黏膜对血管收缩剂越来越不敏感，结果出现恶性循环，产生药物依赖性。动物实验表明，长期应用鼻血管收缩剂后，鼻黏膜的组织化学和组织病理会产生许多变化。在组织病理学方面，上皮在用药4周后杯状细胞开始增生，6周后达高峰，8周时其数目开始减少，随后有明显的鳞状上皮生化，基底细胞几乎难以辨别，杯状细胞完全缺如。在固有层，尤其在上皮下区及血管周围可见不同程度的多形核细胞渗出。用药两周末时腺体过度增生，腺泡数目增加，出现明显分泌活动，黏液腺管在鳞状上皮下区明显增生。在扩张的血管周围可见上皮肿胀。Elwany认为杯状细胞增生的结果是产生较多的黏液以减少药物刺激；鳞状上皮生化是防御机制，以保护鼻黏膜；而黏液腺增生或许是一种代偿机制，以代替减少的杯状细胞；单核细胞渗出说明固有层有慢性炎症，上皮肿胀则是血管渗出所致。组织化学变化表明腺体分泌活动和吞噬细胞活动增加，血管张力紊乱。这是由于血管周围的胆碱能神经纤维内的胆碱酯酶反应增强，因而副交感神经功能亢进，血管扩张，通透性增加，黏膜水肿。

发病机制：鼻腔呼吸区黏膜上皮细胞破坏，纤毛脱落，排列不齐。上皮下层毛细血管内皮增生，血管扩张，周围有炎性细胞浸润。腺体增生，腺管扩张。扫描电镜可见纤毛倒伏紊乱，相互交错粘连，多处纤毛脱失；柱状上皮细胞变形，排列不齐或脱落。透射电镜可见纤毛稀疏断裂或肿胀变形，其微管缺失，粗细不等，失去“9＋2”型正常结构；有的纤毛融解，上皮细胞内线粒体凝集变形，嵴消失；上皮细胞之间及其与基底层细胞间连接松散或中断，桥粒紧密连接少而绒毛连接多；上皮及其下层细胞内有大量囊样水肿颗粒；浆细胞及腺体增多，粗面内质

网密集，基底膜增厚，内皮细胞及核增大，核染色质变深，核与胞质接触面增大，胞质有许多伪足伸入管腔中。

    发病机制是鼻黏膜血管收缩引起血管壁缺氧；产生反跳性血管扩张，而且对血管收缩剂的作用变为不敏感，反使症状愈治愈重。

临床表现：在使用血管收缩剂滴鼻的治疗过程中，患者常自觉药效越来越差，甚至症状反而愈用愈重。主要表现为双侧持续性鼻塞、分泌物增多，嗅觉减退，有时可出现头痛头昏等鼻窦炎的症状。婴幼儿应用萘甲唑啉(滴鼻净)常引起面色苍白，心动过缓，血压下降，昏迷不醒，乃至呼吸停止等中毒现象。此外，在服用普萘洛尔(心得安)的患者使用麻黄碱、去氧肾上腺素(新福林)等滴鼻药时，可引起脑血管痉挛、高血压、蛛网膜下腔出血、精神病及中毒反应。

    检查可见鼻黏膜多呈紫红色肿胀，或苍白色水肿，表面不平，触之有如橡皮感，对麻黄碱收缩反应不良。鼻道狭窄，有大量黏性分泌物。鼻纤毛清除功能试验(糖精法)可显示纤毛运动减退。

鉴别诊断：本病症状和体征与慢性肥厚性鼻炎相似。故必须询问有无长期或过多滴用鼻血管收缩剂，如萘甲唑啉(滴鼻净)、麻黄碱的历史，并注意其用量和时间方能鉴别。

治疗：确定诊断后应立即停用鼻血管收缩剂；改滴生理盐水，或改用生理盐水内加倍氯米松(丙酸倍氯松)或曲安奈德滴鼻。腺苷三磷酸(ATP)有改善鼻黏膜小动脉和毛细血管缺氧作用，口服每次40mg，2～3次/d，对本病有疗效。

    首先应停用血管收缩剂滴鼻药，至少要坚持2周以上，然后治疗原发病，并用其他药物替换原药。可用生理盐水加地塞米松配成0.25mg/ml滴鼻液，第一周滴20ml，一般可改善鼻腔通气，第二周以后仅滴生理盐水。若第一周症状未改善，再滴地塞米松滴鼻液1周，可获良效，注意激素点鼻时间也不宜过长，以免产生不良反应；亦可用曲安奈德滴鼻，可在1周内显效。在滴鼻的同时，内服三磷腺苷(ATP)40mg，3次/d，一般可在3天内显效；内服抗组胺药物如特非那丁等，也将有助于治愈疾病。

    中医认为本病多属气虚血瘀，治宜益气活血，通络开窍。方用补阳还五汤加味：黄芪30g，当归12g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，路路通12g，辛夷12g，白芷15g，苍耳子10g，石菖蒲12g，水煎内服。外用鼻炎灵(苍耳子60g，白芷60g，辛夷60g，冰片粉6g，薄荷霜5g，芝麻油500ml，液状石蜡1000ml，将前三味同放锅内，浸泡24小时，加热，待药呈黑黄色捞出，再下冰片、薄荷霜、液状石蜡，搅匀，冷却后，分装点眼瓶内)，每次滴鼻2～3滴，1～2次/d。

    还有一些药物在使用时也可引起鼻塞、呼吸困难等，如酚妥拉明等，但只要停止使用该药物，一般半小时左右就会自行解除鼻塞症状。

预后：经过适当治疗后一般预后良好。

预防：尽可能少用或不用鼻血管收缩剂滴鼻，而婴幼儿，新生儿应列为禁用。滴鼻次数每天不超过2次，连续应用不得超过10天。在用药期内须内服大量维生素C。